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アドレス指定受信の場合
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都道府県※
住所1※
(市区町村名+町名+番地)
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(アパート・マンション名)
医院電話番号※ (半角英数)
メールアドレス※
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ご紹介患者様:氏名※
ご紹介患者様:電話番号※
部位※
右上 左上
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
右下 左下
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
ご依頼内容※ セカンドオピニオン
根管治療
生活歯髄療法
外科的歯内療法
破折診断
異物除去
穿孔修復
上顎洞炎
その他(以下へ具体的にご記入下さい)
根管治療後のレジン支台築造※ 必要 不要
その他特記事項



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